様式第16号(第16条関係)

第　　　　　号　　

予防規程認可書

　	住所	
	氏名	
	設置場所	
	貯蔵所又は取扱所の区分	
	設置許可年月日及び番号	

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった上記対象物の予防規程の制定・変更については、消防法第14条の2第1項の規定により認可する。

　　　　　　年　　月　　日

十和田地域広域事務組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　印