様式第23号(第21条関係)
資料提出書(軽微な変更)
年　　月　　日
十和田地域広域事務組合
　管理者　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
	　	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	指定数量の倍数	倍	
設置許可年月日許可番号	年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　号　　	
変更の概要	　	
着工予定日	　	完成予定日	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　※の欄は、記入しないこと。