様式第20号(第17条関係)
危険物施設災害発生届出書

年　　月　　日
　十和田施設広域事務組合

　　管理者　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　	
発生日時	年　　月　　日　　　時　　分	
発生場所	　	
災害発生の経過	　	
処置の状況	　	
被害の状況	　	
死傷者	　	消火設備	　	
当事者	住所	　	氏名	　	年齢	　	
	危険物取扱経験	有	年　　月	無	
	危険物取扱者	有	種類	甲乙	種別	　	
	免状交付年月日	　	交付官庁	　	無	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　※印欄は、記入しないこと。