様式第18号（第16条の４関係）

休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間延長承認書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　十和田地域広域事務組合
管理者　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付で申請のあった休止中の地下貯蔵タンク又は二重殻タンクの漏れの点検期間の延長については、危険物の規制に関する規則第62条の５の２第２項ただし書の規定により、次のとおり承認する。
　なお、当該延長の期間は、危険物の貯蔵及び取扱いを再開する日の前日までとする。	

設置場所
		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		

タンクの種類
		対象となる地下貯蔵タンク又は二重殻タンク		

遵守事項	１　点検期間延長措置の適用を受けようとするタンク内の危険物を除去すること。
２　誤って危険物が流入するおそれがないようにするための措置を講じること。
３　その他保安上支障がないようにすること。