様式第15号(第14条関係)
危険物製造所等使用	休止
再開	届出書	

年　　月　　日　

　十和田地域広域事務組合

　　管理者　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　
	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
休止使用再開期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
休止再開の理由	　	
休止中の管理方法	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　　※印欄は、記入しないこと。