様式第11号(第８条関係)
第　　　　　　　号

住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

仮使用承認取消書

　　　　　年　　月　　日　第　　　　号による仮使用承認については、次の理由によりこれを取り消します。

　　　　　年　　　月　　　日

　設置場所

　理由

十和田地域広域事務組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　　印　　
　教示
　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に十和田地域広域事務組合管理者に対して審査請求をすることができる。
　また、この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に十和田地域広域事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。(訴訟において十和田地域広域事務組合を代表する者は十和田地域広域事務組合管理者となる。)
　なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する決定があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に十和田地域広域事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。