様式第7号(第6条関係)

危険物	許可証
タンク検査済証	再交付申請書	

年　　月　　日　
　十和田地域広域事務組合

　　管理者　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日	　	完成検査年月日	　	
許可番号	　	検査番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類品名、最大数量	　	指定数量の倍数	倍　	
再交付の理由	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。