様式第6号(第5条関係)
危険物	製造所

貯蔵所

取扱所	設置

変更	許可取下書	

年　　月　　日
　　十和田地域広域事務組合

　　　管理者　　　　　　　様

願出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　番　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日	　	
許可番号	　	
製造所等の別	　	
危険物の類品名、数量	　	指定数量の倍数	倍　	
取下年月日	　	
取下の理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
　　　※印欄は、記入しないこと。