様式第5号(第4条関係)
危険物住所、氏名、名称変更届出書
年　　月　　日　　

　十和田地域広域事務組合

　　管理者　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所または取扱所の区分	　	
設置場所の地域別	防火地域別	用途地域別	
	　	　	
変更の理由	　	
変更の内容	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印欄は、記入しないこと。