様式第３号（第５条関係）
(第１面)
介護休暇簿(　　　　年分)
(任命権者)
　　　　　　　　様	
所属名		職名		氏名		
※

要介護者に関する事項	氏名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容
	
	続柄			
	同・別居	□同居　□別居		
	介護が必要となった時期
　　　年　　月　　日		

指定期間の申出・指定	回次	決裁	人事主管課供覧	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	期間	備考	
	１						年　月　日から
年　月　日まで			月　 日		

	２						年　月　日から
年　月　日まで			月　 日		

	３						年　月　日から
年　月　日まで			月　 日		

指定期間の延長・短縮	回次	決裁	人事主管課供覧	※
延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	延長・短縮後の期間	備考	
							（　　年　月　日から）
年　月　日まで			月　 日		

							（　　年　月　日から）
年　月　日まで			月　 日		

							（　　年　月　日から）
年　月　日まで			月　 日		

注　※印の欄は、職員が記入又は押印すること。
(第２面)
介護休暇の請求・承認	
承認の印	承認の可否	※請求の期間	※
本人印	備考	
					年月日	時間	日・時間数			
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						
				□承認
□不承認	年　月　日	□毎日
□その他
（　　　）	時　分～　時　分	日
時			
					～						
					年　月　日						

(第３面)
介護休暇の取消し	
承認の印	※休暇の取消等の期間	※
本人印	備考	
				年月日	時間	日・時間数			
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日					
				年　月　日	時　分～　時　分	日
時			
				～					
				年　月　日