様式第２号（第５条関係）
（表）
病気休暇･特別休暇簿　（　　年分）
（任命権者）
　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職員コード　　　　　　	
所属名		職名		氏名		
承認の印	供覧	※
休暇の種類	※
期間	※請求(申出)月日	※
理由	※
本人印	
				人事主管課						
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月　日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　注　※印の欄は、職員が記入又は押印すること。

（裏）
　	職名		氏名	　	
承認の印	供覧	※
休暇の種類	※
期間	※請求(申出)月日	※
理由	※
本人印	
				人事主管課						
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月　日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	
　	　	　	　	　	□病気
□特別	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日
時
分	月日
／	　	　	

病気休暇年間取得日数計	日　　時間　　分	
特別休暇年間取得日数計		日　　時間　　分	
		日　　時間　　分	
		日　　時間　　分	
		日　　時間　　分	
		日　　時間　　分	
注　特別休暇年間取得日数計欄には、取得した特別休暇の種類と取得日数を記入すること。