様式第8号(第8条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

十和田地域広域事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

火葬及び分骨証明書

　下記の遺骨は、十和田地域広域斎苑において火葬後分骨された焼骨であることを証明する。

死亡者	本籍地	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	死亡年月日	年　　　月　　　日	
火葬場所	青森県十和田市大字三本木字野崎24番地53　十和田地域広域斎苑	
火葬年月日	年　　　月　　　日	
分骨の理由	1　宗教上の理由若しくは他の墓地等に埋蔵又は収蔵のため
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
分骨埋蔵予定年月日	年　　　月　　　日	
分骨埋蔵予定場所	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	死亡者との続柄	　	
	電話番号