様式第7号(第8条関係)

年　　月　　日　

　　十和田地域広域事務組合　管理者　あて

申請者氏名　　　　　　　　　　印

火葬及び分骨証明申請書

　次のとおり火葬及び分骨証明書の交付を受けたいので、十和田地域広域事務組合火葬場条例施行規則第8条第1項の規定により申請します。

死亡者	本籍地	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	死亡年月日	年　　　月　　　日	
火葬場所	青森県十和田市大字三本木字野崎24番地53　十和田地域広域斎苑	
火葬年月日	年　　　月　　　日	
添付書類	　埋火葬許可証の写し	
分骨の理由	1　宗教上の理由若しくは他の墓地等に埋蔵又は収蔵のため
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
分骨埋蔵予定年月日	年　　　月　　　日	
分骨埋蔵予定場所	　	
申請者	住所	　	
	氏名	　	死亡者との続柄	　	
	電話番号