様式第6号(第7条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

十和田地域広域事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

火葬場使用料還付承認(不承認)通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった火葬場使用料の還付については、次のとおり決定したので十和田地域広域事務組合火葬場条例施行規則第7条第3項の規定により通知します。

記

1　承認　　　(還付金額　　　　　　　　　　円)

2　不承認

3　理由