様式第5号(第7条関係)

年　　月　　日　

　　十和田地域広域事務組合　管理者　あて

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

火葬場使用料還付申請書

　次のとおり火葬場使用料の還付を受けたいので、十和田地域広域事務組合火葬場条例施行規則第7条第2項の規定により申請します。

死亡者
(死産児の父母)	住所	　	
	氏名	　	性別	男　女	
	生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　	
死亡年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
使用料の額	円　　　　　　　　　　	
納付年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　	
還付を受けようとする理由