様式第4号(第6条関係)

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

十和田地域広域事務組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印

火葬場使用料免除承認(不承認)通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった火葬場使用料の免除については、次のとおり決定したので十和田地域広域事務組合火葬場条例施行規則第6条第2項の規定により通知します。

記

1　免除

2　不承認

3　理由