様式第1号(第2条関係)
火葬場使用許可申請書
(死体・死産児・	身体の一部胞衣	・改葬・汚物)	

死亡者	ふりがな
氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
死亡年月日時	年　　　月　　　日	午前
午後	時　　　分	
火葬場所	十和田地域広域斎苑	火葬年月日時	年　月　日	午前
午後	時　分	
葬祭主	住所	　	
	氏名	　	死亡者との続柄	　	
十和田地域広域事務組合

　　管理者　　　あて

　上記のとおり申請します。

　　　　　年　　　月　　　日	
　　　　　申請者	住所
氏名	　　　　　　　　死亡者との続柄(　　)	
　　　　　　　　　連絡先電話番号(　　)　　―	

通夜場所	　	通夜日時	年　月　日	午前
午後	時　分	
葬祭場所	　	葬祭日時	年　月　日	午前
午後	時　分	

火葬場使用料

区分	12歳以上	12歳未満	死産児	身体の一部胞衣	改葬	汚物	
住民	円
5,000　	円
3,000　	円
2,000　	円
1,000　	円
5,000　	円
5,000　	
住民以外の者	40,000　	24,000　	16,000　	8,000　	40,000　	40,000