様式第14号(第22条関係)

年　　月　　日

　　(任命権者)　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

営利企業等の従事許可願
願い出る職員	職名	　	氏名	　	生年月日	年　月　日	
	所属名	　	現住所	　	
就こうとする業務の属する団体	団体名	　	
	所在地	　	
	業務の内容	　	
就こうとする業務	職名	　	事務の内容と責任の程度	　	
	勤務先	　			
	勤務の態様	　			
	収入額	　			
	従事の期間	　			
営利企業に従事することを必要とする理由	　	
営利企業に従事することが職務の遂行に与える影響、その他参考事項等についての所属長の意見