様式第12号(第19条関係)

年　　月　　日　

　　(任命権者)　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　

履歴事項訂正願

　　下記のとおり履歴事項について誤りがありますから、訂正をお願いします。

記

　1　訂正事項(氏名、生年月日、現住所、学歴、資格、免許、発令事項)

　　　(現に登録されている事項)

　　　(訂正する事項)

　2　証明資料(添付)