様式第11号(第19条関係)

年　　月　　日

　　(任命権者)　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印

履歴事項異動届

　　下記のとおり履歴事項に異動を生じたので、届けます。

記

　1　異動(取得)事項(氏名、現住所、学歴、資格、免許)

　　(旧)

　　(新)

　2　異動年月日　　　　　　年　　月　　日

　3　異動の理由

　4　証明資料(添付)