様式第9号(第14条関係)
(表)
時間外勤務命令兼復命書
　　年　　月分
　命令　　　　課　所属　　　　課　職員コード　　　　　職氏名　　　　　　　　　　印　　　会計　　　　　　款項目　・　・　
命令欄	復命欄	
決裁者	係長	実施日	曜日	勤務日	業務内容	命令時間	決裁者	係長	勤務時間	算出時間	
										時間外勤務	休日	
										125	135	150	160	100	25	累計	［135］	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	小計	：	：	：	：	：	：	―	：	

総計	125	135	150	160	175	100	25	50	［135］	　	合計	125	135	150	160	100	25	
	：	：	：	：	：	：	：	：	：		60時間まで	：	：	：	：	：	：	
　		60時間超える	：	：	：	：	：	：	
		(割増)	(150)	(150)	(175)	(175)	(150)	(50)	

(裏)
命令欄	復命欄	
決裁者	係長	実施日	曜日	勤務日	業務内容	命令時間	決裁者	係長	勤務時間	算出時間	
										時間外勤務	休日	
										125	135	150	160	100	25	累計	［135］	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	　	　	　	　	　	自　：
至　：	　	　	：　～　：	：	：	：	：	：	：	：	：	
　	小計	：	：	：	：	：	：	―	：	
＊記入要領
　・　17：15～17：30までは原則として休憩時間とし、時間外勤務をさせないこと。
　・　勤務時間帯に応じて、次の欄に記入すること。
　　※平日普通「125」　週休日・休日普通「135」　平日深夜「150」　週休日・休日深夜「160」(普通は5時から22時、深夜は22時から翌朝5時の時間帯)
　・　休日(祝日・年末年始等)のうち、正規の勤務時間内に勤務を命令された場合は、休日の「［135］」欄に記入すること。
　・　代休・週休日の振替等により勤務日となった日に時間外勤務を命令された場合は、「勤務日欄」に○印をし、「125」又は「150」欄に記入すること。
　・　「累計」欄には、それまで行った時間外勤務の合計時間を記入すること。
　・　「累計」欄が60時間を超えない場合は、各区分の合計時間を「総計」欄に記入し、60時間を超える場合は、まず「合計」欄に記入したうえで、同じ区分の時間数を合算し「総計」欄に記入すること。
　・　支出科目が2つ以上ある職員にあっては、支出科目ごとに別葉とすること。