様式第5号(第6条関係)

年　　月　　日

　　(任命権者)　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　印　　

欠勤届

　下記のとおり欠勤したいので、届けます。

記

1　欠勤する期間　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで

2　欠勤する理由