様式第1号(第5条関係)
(表)
年次有給休暇簿(　　年分)
(任命権者)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様　　　　　　職員コード　　　　　　　　	
所属名	　	職名	　	氏名	　	
年次有給休暇の日数	　　日　時間
　　分	前年からの繰越日数	　　日　時間
　　分	本年分の日数	日	
承認の印	※
期間	※
残日数・時間	※
本人印	※
請求年月	備考	
　	　	　	　						
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
注1　※印の欄は、職員が記入又は押印すること。
　2　「残日数・時間」欄には、7時間45分(斉一型短時間勤務職員の場合は勤務日ごとの勤務時間の時間数(1分未満の端数があるときは、これを切り捨てた時間))を1日として算出した残日数・時間数を記入すること。

(裏)
　	職名	　	氏名	　	
承認の印	※
期間	※
残日数・時間	※
本人印	※
請求年月	備考	
　	　	　	　						
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

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分	　	月　日	　	
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月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
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月　日　時　分まで	日

時	日
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月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
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分	　	月　日	　	
　	　	　	　	月　日　時　分から
月　日　時　分まで	日

時	日
時
分	　	月　日	　	
　	年間取得日数計	日　時間　分